Gong - ging

Fallbericht: Bewusstlosigkeit und Lungenödem bei einem jungen Mann

Written by sb

Ich möchte euch heute einen Fall aus meinem letzten Dienst vorstellen. Es handelt sich um einen 23 Jahren jungen Mann, der mit plötzlicher Atemnot und Bewusstseinsminderung durch den Rettungsdienst in die Notaufnahme gebracht wurde.

Vorgeschichte
Ein 23-jähriger Taxifahrer klagt plötzlich über massive Luftnot und bringt sein Auto am Straßenrand zum stehen. Er kann sich noch bemerktbar machen und ruft Passanten herbei. Diese alarmieren den Rettungsdienst, welcher rund 5 Minuten später am Einsatzort eintrifft.

Versorgung durch den Rettungsdienst
Vor Ort finden die Kollegen einen mittlerweile bewusstseinsgetrübten Patienten.
Die Erstuntersuchung ergibt folgendes Bild:

Airway: Atemwege frei, spontanatmend
Breathing: SpO2 65% unter Raumluft, Atemfrequenz 24/min
Circulation: RR 150/70 mmHg, HF 124, Puls gut tastbar
Disability: GCS 5 (A1 V1 M3), Pupillen sind bds. isokor (3 mm) mit träger Reaktion auf Licht
Exposure: Körpertemperatur 36,5°C, keine offensichtlichen Verletzungen, kein Anhalt für Gewalteinwirkung

Die Untersuchung des Blutzuckers ergibt einen BZ von 98 mg/dl. Im 12-Kanal EKG zeigt sich ein tachykarder Sinusrhythmus, Steiltyp. In den Ableitungen I und aVF fällt eine diskrete, nicht-signifikante ST-Strecken Hebung auf. Nach Etablierung eines Zugangs wird der Patient in die nur 3 Minuten entfernte Uniklinik transportiert und hier im Schockraum übergeben. Trotz Applikation von Sauerstoff und assistierter Beatmung kann die Sauerstoffsättigung während des Transportes nur auf 88% angehoben werden.

Versorgung im Schockraum
Nach Übergabe im Schockraum erfolgt der Ausschluss von einfach und schnell behandelbaren Ursachen für das Vorliegen einer Bewusstlosigkeit nach dem AEIOU-TIPS Schema:

A – Alkohol, Azidose
E – Endokrine Veränderungen (Blutzucker, Hyponatriämie)
I – Intoxikationen
O – Oxygen (Hypoxämie)
U – Urämie
T – Trauma
I – Infektion
P – Psychisch, Porphyrie
S – Stroke/Schlaganfall, Schock

Um eine evtl. Opiat-Intoxikation auszuschließen wird einmalig Naloxon appliziert. Hierrunter kommt es allerdings zu keiner Besserung der Situation. Durch kontrollierte Beatmung konnte der SpO2 mittlerweile auf 92% gehoben werden, sodass eine Hypoxie als Ursache ausgeschlossen werden konnte. Die erste BGA zeigte einen normalen Elektrolythaushalt und bestätigte die BZ-Messung des Rettungsdienstes.

Nachdem einfach aufhebbare Ursachen ausgeschlossen wurden erfolgt durch den diensthabenden Anästhesisten die Intubation. Trotz erfolgreicher Intubation und Nachweis über die korrekte Tubuslage durch Darstellung der Kapnographie erweist sich die Beatmung als schwierig. Auskultatorisch zeigt sich ein beidseits abgeschwächtes Atemgeräusch. Vor dem Hintergrund einer möglichen Aspiration erfolgt die Absaugung über den einliegenden Endotrachealtubus. Hierbei lassen sich ca. 300 ml klare Flüssigkeit aus der Lunge absaugen.

Ein noch im Schockraum durchgeführtes Röntgen Thorax bestätigt die erste Verdachtsdiagnose eines massiven Lungenödems:

Nach Absaugung von weiteren 100 ml Flüssigkeit verbessert sich der Atemwegswiderstand und es wird eine Sättigung von 100% unter 60% Sauerstoff erreicht. Zur Verbesserung der Oxygenierung erfolgt die Beatmung mit einem PEEP von 10 cmH2O.

Um die Ursache des Lungenödems zu finden wird ein Ultraschall des Herzens durchgeführt. Hierbei zeigt sich eine umgekehrte Tako-Tsubo-Kardiomyopathie. Im Echo lässt sich ganz eindeutig zeigen, dass der größte Teil des Ventrikels still steht. Lediglich die Herzspitze versucht durch die Tachykardie eine Auswurfleistung des Herzens zu aufrecht zu halten.

Mitlerweile hat sich der Sauerstoffbedarf des Patienten wieder erhöht. Die Sauerstoffsätigung unter 100% Sauerstoff beträgt nur noch 90%. Eine weitere Absaugung fördert erneut ca. 100 ml Flüssigkeit aus der Lunge. Hiernach entspannt sich die Beatmungssituation wieder.

Vor allem bei jungen Leuten mit unklarer Bewusstlosigkeit und unerklärlichen Herzproblemen gehört immer die Bildgebung des Schädels zur Untersuchung. Siehe auch: Plötzlicher Kreislaufstillstand bei einer jungen Frau

Es erfolgt die Durchführung eines CT des Kopfes:

Hierauf zeigt sich eine Subarachnoidalblutung (SAB) im hinteren Schädelbereich. Die daraufhin durchgeführte Angiographie mit Kontrastmittel zeigt als Auslöser hierfür ein Aneurysma im Bereich des Kleinhirns:

Um die weitere Blutung zu stoppen erfolgt durch den Radiologen die lokale Embolisierung des Aneurysmas. Zur Kontrolle des Hirndrucks und zur Prophylaxe eines Hydrocephalus wird durch die Kollegen der Neurochirurgie die Anlage einer Ventrikeldrainage durchgeführt. Im Anschluss wird der Patiente auf die Intensivstation übernommen.

Zusammenfassung
Bedingt durch die spontane SAB kam es bei dem Patienten zu einer Tako-Tsubo-Kardiomyopathie welche am Ende das massive Lungenödem auslöste. Kardiologische Ereignisse nach intrakraniellen Blutungen sind keine Seltenheit. Auch wenn dies hauptsächlich bei der SAB vorkommt, können auch Blutungen in anderen Bereichen des Gehirns zu solchen Phänomenen führen. Vor allem junge Patienten mit vermeitlicher kardialer Diagnose und geichzeitig verminderter Vigilanz sollten immer ein CT des Kopfes bekomnen.

About the author

sb