Nitrogabe bei Patienten mit Aortenstenose führt zu einer höheren Komplikationsrate

Obwohl ihr Einsatz in vielen Bereichen umstritten ist, werden Nitrate in der Notfallmedizin oftmals beim akuten Lungenödem und zur Behandlung des Thoraxschmerz beim ACS eingesetzt. Wie bei jeder Medikamentengabe gilt es die Vor- und Nachteile der Anwendung kritisch abzuwägen und bestehende Kontraindikationen auszuschließen. Auch wenn bisher wissenschaftlich nicht belegt, gelten Aortenstenosen als Kontraindikation für die Gabe von Nitraten. Eine Studie aus Kanada hat sich nun mit der Wirkung von Nitro bei Patienten mit bestehender Aortenstenose beschäfigt und zeigt deutliche Risiken in der Anwendung auf.

Complications Associated With Nitrate Use in Patients Presenting With Acute Pulmonary Edema and Concomitant Moderate or Severe Aortic Stenosis
Ann Emerg Med. 2015 Oct;66(4):355-362 (PMID: 26002298)

Um den Zusammenhang zwischen Nitrogabe und Aortenstenose zu untersuchen führten David Calveau und sein Team eine retrospektive Kohortenstudie von 195 Patienten mit akutem Lungenödem durch, bei denen Nitro entweder  sublingual und/oder intravenös per Perfusor verabreicht wurde.

Bei den Kohorten handelte es sich um 65 Patienten mit schwerer Aortenstenose (Öffnungsfläche 1,0-1,5 cm²), um 65 Patienten mit milder Aortenstenose Öffnungsfläche <1,0 cm²) und um 65 Patienten ohne Aortenstenose. Zwischen den einzelnen Kohorten bestand kein Unterschied bezüglich Alter, Geschlecht, Vormedikation oder Nitro-Gabe.

Outcome-Paramater waren die Entstehung von anhaltenden Hypotonien und die Notwendigkeit einer medikamentösen Kreislaufunterstützung.

Während es in der Gruppe ohne Aortenstenose in 13,8% der Fälle zu einer anhaltenden Hypotonie (RRsys < 90 mmHg für mehr als 30 min) kam, entwickelten in der Gruppe mit schwerer Aortenstenose mehr als doppelt so viele Patienten (29,2%) solch eine Hypotonie.

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Interessant ist zudem, dass es in der Länge des Krankenhausaufenthalts und in der Intubationsrate keinen Unterschied zwischen den Kohorten mit schwerer und fehlender Aortenstenose gibt, allerdings die intrahospitale Mortalität einen Anstieg von mehr als 100% bei Vorliegen einer schweren Aortenstenose zeigt. Ob dies aber durch die Nitrogabe oder durch die Aortenstenose selbst bedingt ist wird in der Studie von Calveau nicht geklärt.

 

Fazit:
Das Vorliegen einer schweren Aortenstenose steigert (zumindest bei Patienten mit akutem Lungenödem) das Risiko für einer anhaltenden Hypotonie um mehr als 100%. Ursache dafür ist das Unvermögen das Schlagvolumen zu vergrößern um so die Vor- und Nachlastsenkung adäquat auszugleichen.
Das mögliche Vorliegen einer (schweren) Aortenstenose sollte wie auch die Möglichkeit einer bekannten Rechtsherzbelastung oder eines bestehenden Rechtsherzinfarktes vor der Gabe von Nitro ausgeschlossen werden.