Neue Empfehlung zur prähospitalen Notfallnarkose beim Erwachsenen

Das Durchführen einer Notfallnarkose gehört zu den zentralen therapeutischen Maßnahmen in der Notfallmedizin. Obwohl die Häufigkeit der Notfallnarkose mit 3-5% recht niedrig ist, muss jeder Notarzt unabhängig von der Fachrichtung die Fähigkeit besitzen eine prähospitale Narkose sicher durchzuführen. Zur Unterstützung der Notärzte und des rettungsdienstliches Fachpersonals hat die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) hat eine Handlungsempfehlung zur Durchführung der prähospitalen Notfallnarkose beim Erwachsenen erstellt.

Handlungsempfehlung zur prähospitalen Notfallnarkose beim Erwachsenen
Notfall + Rettungsmedizin August 2015, Volume 18, Issue 5, pp 395-412 oder unter AWMF online

Da es sich bei der Durchführung einer Notfallnarkose im Rettungsdienst oftmals um bewusstlose (GCS <9), nicht-nüchterne, kardiopulmonal instabile, schwerverletzte oder kritisch kranke Patienten handelt, soll die Indikationsstellung besonders auch vor dem Hintergrund der eingenen Fertigkeiten als Notarzt kritisch überprüft werden. Wir wollen in diesem Beitrag nicht die ganze Leitlinie wiedergeben, sondern kurz die wichtigsten Punkte wiederspiegeln.

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Indikationen zur prähospitalen Notfallnarkose
  • Akute respiratorische Insuffizienz (Hypoxie und/oder Atemfrequenz* <6 oder >29/min) und Kontraindikationen gegen eine oder Versagen einer nicht-invasiven Ventilation (NIV)
  • Bewusstlosigkeit/neurologisches Defizit mit Aspirationsgefahr
  • Polytrauma/schweres Trauma mit:
    • hämodynamischer Instabilität, RR syst. < 90 mmHg oder
    • Hypoxie mit SpO2 <90% trotz O2-Gabe oder
    • Schädel-Hirn-Trauma mit GCS <9

 

Ziele der prähospitalen Notfallnarkose
  • Amnesie
  • Anxiolyse
  • Stressabschirmung
  • Hypnose
  • Schmerztherapie durch umfassende und ausreichende Analgesie
  • Schaffung einer Möglichkeit zur raschen und effektiven Atemwegssicherung (mit Sicherung der Oxygenierung und Ventilation durch Beatmung sowie eines Aspirationsschutzes durch endotracheale Intubation)
  • Reduktion des Sauerstoffverbrauchs
  • Protektion vitaler Organsysteme und Vermeidung sekundärer myokardialer und zerebraler Schäden

 

Vorbereitung
Zur Vorbereitung der Notfallnarkose gehört neben der Zusammenstellung des entsprechenden Equipments auch die Etablierung von möglichst zwei sicheren Venenverweilkanülen. Dabei ist das Vorbereiten eins patientengerechten Endotrachealtubus mit einliegendem Führungsstab ebenso wichtig wie das Bereitlegen eines alternativen Atemwegs (z.B. Larynxtubus) als Rückfallebene.

Präoxygenierung
Die Präoxygenierung sollte bei jedem spontanatmenden Notfallpatienten für 3-4 Minuten über eine dichtsitzende Gesichtsmaske und  Beatmungsbeutel mit Sauerstoffreservoir und 12–15 l/min Sauerstoff oder Demand-Ventil mit 100% Sauerstoff erfolgen.

Monitoring
Das Standardmonitoring in der prähospitalen Notfallnarkose umfasst das EKG, die automatische oder manuelle Blutdruckmessung, sowie die Pulsoxymerie. Bei jeder Intubation erfolgt ausnahmslos dir Lagekontrolle mithilfe der kontinuierlichen Kanpographie. Diese kann desweiteren zum indirekten Monitoring der Hämodynamik eingesetzt werden.

Standardisierte Durchführung einer Notfallnarkose
  1. Kritische Indikationsstellung zur Durchführung einer Notfallnarkose
  2. Kommunikation der Indikation einer Notfallnarkose an alle Teammitglieder
  3. Optimierung der Umgebungsbedingungen (z.B. Verbringen in den Rettungswagen, Kopfposition)
  4. Unmittelbarer Beginn mit der Präoxygenierung beim spontanatmenden Patienten
  5. Vorbereitung der Narkosemedikamente und des Equipments zur Atemwegssicherung
  6. Monitoring des Patienten (Anlegen von EKG, SpO2, NIBP automatisch, Kapnographie bereithalten)
  7. zwei sichere periphervenöse Zugänge mit lauffähiger Infusionslösung (wenn möglich)
  8. Rapid Sequence Induction:
    • Ggf. Aufhebung der HWS-Immobilisation und manuelle Inline-Stabilisation beginnen
    • Ansage der Narkosemedikamente mit Wirkstoff und Dosierung, Applikation Schritt für Schritt
    • Abwarten von Bewusstseinsverlust und Relaxanzienwirkung
    • Atemwegssicherung ohne Zwischenbeatmung bei normoxämen Patienten
    • Tubuslagekontrolle (Kapnographie, Auskultation, Einführungstiefe)
    • Ggf. manuelle Inline Stabilisation beenden und HWS-Immobilisationsschiene wieder schließen
  9. Kontinuierliches Monitoring inkl. kontinuierlicher Kapnographie und Beatmungsgeräteinstellung
  10. Narkoseaufrechterhaltung und Überwachung
  11. Erkennen und Behandeln von Vitalfunktionsstörungen
  12. ggf. Management von Komplikationen

 

Medikamente

Hypnotika
propofol
  • rein hypnotisch wirkend: keine Analgesie
  • im Krankenhaus das am weitesten verbreitet Hypnotikum
  • Ausgeprägte negativ-inotrope Wirkung: Blutdruckabfall (!)
  • leichte Reduktion des intrakraniellen Drucks: isoliertes SHT
  • enge therapeutische Breite: Verwendung nur durch erfahrene Anwender
  • kurze Halbwertszeit: repetitive Gaben oder per Perfusor
etomidate
  • rein hypnotisch wirkend: keine Analgesie
  • gute hämodynamische Stabilität: geringer bis kein Blutdruckabfall
  • ggf. Myoklonien oder Dyskinesien: erschwerte Maskenbeatmung
  • Inhibiton der Cortisolsynthese:Etomidat nur mit großer Vorsichtund Bedacht erwägen
midazolam
  • gute hämodynamische Stabilität: geringer bis kein Blutdruckabfall (ähnlich Etomidat)
  • große therapeutische Breite
  • deutlich längere Halbwertszeit als Etomidat
thiopental
  • sehr schneller Wirkungseintritt
  • hirndrucksenkende Eigenschaften: Trauma- und SHT-Patienten
  • vasodilatierende und negativ-inotrope Wirkung: deutlicher Blutdruckabfall
  • deutliche Histaminfreisetzung: Bronchialobstruktion (Asthma/COPD)
ketamin
  • analgetisch als auch narkotisch wirksam
  • sowohl Schutzreflexe alsauch Spontanatmung des Patienten bleiben dosisabhängig erhalten

 

Analgetika
fentanyl
  • Anwendung sowohl als Analgetikum als auch zur Narkoseeinleitung und -aufrechterhaltung
  • sehr Atemdepressiv: bei Analgesie engmaschige Atemkontrolle

 

Muskelrelaxantien
Unbenanntrocuronium Als Muskelrelaxantien kommen in der Notfallmedizin aufgrund der kurzen Anschlagszeit nur Succinylcholin und Rocuronium zum Einsatz. Obwohl Succinylcholin gegenüber Rocuronium einige Nachteile aufweist, wird es wegen der deutlich kürzeren Wirkdauer und des günstigeren Preises häufiger empfohlen und verwendet. Das weitverbreitete Vecuronium hat bei der Einleitung der Notfallnarkose durch seine sehr lange Anschlagszeit von 2-4 Minuten keine Verwendung. Es dient in der Notfallmedizin lediglich zur Fortführung der Relaxierung und hat bei der Einleitung nichts verloren.

 

Fazit
Obwohl es sich bei den aktuellen Empfehlungen der DGAI um keine Leitlinie im Sinne einer S3-Leitlinie handelt, sollte der Inhalt dennoch jedem Notfallmediziner geläufig sein. Die Veröffentlichung des Expertengremiums gibt neben sinnvollen Vorschlägen zur sicheren Durchführung einer Notfallnarkose auch Informationen über die Zusammenstellung der Medikamente bei speziellen Krankenkeisbildern. Auch wenn die Notfallnarkose zum Glück selten ist, muss dennoch jeder im Rettungdienst tätige Arzt in der Lage sein jederzeit eine suffiziente Narkose durchzuführen.

Und weil es immer wieder gefragt wird:
– Ja, Tubus immer mit Führungsstab
– Ja, Lagekontrolle immer mit Kapnographie
 

Zu Risiken und Nebenwirkungen lesen sie die Empfehlung der DGAI oder fragen sie ihren Anästhesisten des Vertrauens…