Laktat – mehr als nur Sepsis

„Don’t take vitals, take a lactate“. Mit diesem Ausspruch machten Bakker und Jansen schon 2007 den Blutlaktatwert für die Medizin unsterblich. In der Sportmedizin schon lange kein Geheimnis mehr, ist es besonders in der Sepsistherapie ein Indikator für Propgnose und Therapieerfolg. Und es kann noch mehr…

A comparison of prehospital lactate and systolic blood pressure for predicting the need for resuscitative care in trauma transported by ground
J Trauma Acute Care Surg. 2015;78:600-606

lac05

In jedem Glucosemolekül steckt das Potential für rund 36 ATP (der universellen Energiewährung des Körpers). Dafür muss aber zunächst in der Glykolyse der Zucker zu Pyruvat abgebaut, dieses ins Mitochondirum geschleust, dort via Acetyl-CoA in den Zitrat-Zyklus eingebracht, der daraus enstandene Wasserstoff (am Protonentransporter NADH und FADH gebunden) an der Mitochondrialmenbran im Rahmen der oxidativen Phosphorylierung zu Wasser „verbrannt“ werden, wobei der darüber betriebene „Propeller“ des ATP-Synthetase Komplexes das ATP herstellt.

Relativ kompliziert, ziemlich langwierig und für den „schnellen Hunger“ nicht geeignet. Obwohl die Schnellverbrennung von Pyruvat zu Laktat (hauptsächlich zur „Elimination“ des NADH um wieder NAD+ bereit stellen zu können) nur 2 ATP generiert, liegt die maximale Bildungsrate von ATP auf diesem anaeroben Weg bei rund 1.0 – 1.4 mmol ATP/Sekunde/kg Muskelmasse . 

Oxidativ ist die ATP Gewinnung grade mal rund halb so schnell.
Der Laktatwert kann aus verschiedenen Gründen  ansteigen.

  • Bei Belastungen, die nicht mehr durch aerobe Glykolyse und Energiegewinnung durch Degradation von Fetten allein zu bewältigen ist, wird es durch anaerobe Glykolyse vermehrt gebildet. Insbesondere die Lunge stellt wahrscheinlich aufgrund eines immensen Energiebedarfs beim Lungenschaden in der Sepsis große Mengen an Laktat her.
  • Ebenso reicht die Clearance der Leber zumeist nicht aus, wenn ganze Gewebeteile von der Sauerstoffversorgung abgeschnitten werden (Ischämie im Rahmen von, z.B. Darminfarkten)
  • Die Clearance an sich kann durch eine massive Leberleistungsstörung im Rahmen eines Leberversagens reduziert sein.
  • Zudem wird im Rahmen der Sepsis durch Stoffwechselveränderungen der Leber vermehrt Laktat zur Verfügung gestellt, weil dieses von Hirn und Herz zur Energiegewinnung genutzt werden kann. Verschiedenen Darstellungen nach deckt insbesondere das Herz bei Belastung fast 60% seines Energiebedarfs durch Laktat ab. Diese wird zunächst in Pyruvat umgewandelt und dann in den Citrat-Zyklus eingeschleust.

Eine erhöhte Laktatkkonzentration ist als Mortalitätsprädiktor für den septischen, kardialen und hämorrhagischen Schock nachgewiesen. Lavery zeigte im Jahr 2000, dass das in der Ambulanz/dem Trauma Center gemessene Laktat einen exzellenten Parameter zur Triage von Trauma-Patienten darstellt, insbesondere bei stumpfen Verletzungsmustern.

 

Die ROC-Investigators aus Pittsburgh, Pennsylvania stellen nun Daten vor, in denen sie schon präklinisch Laktat bestimmen.

Das Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) ist ein Verbund von 10 regionalen Zentren, die die prähospitale Versorgung und Reanimation schwerer Traumata und cardialer Ereignisse erforschen.

Im Zeitraum vom März 2011 bis August 2012 wurde

  • allen stumpfen und penetrierenden Traumapatienten
  • mit einem systolischen Blutdruck von 100mmHg oder weniger,
  • die ein Level 1 oder 2 Trauma Center transportiert wurden

eine venöse Blutprobe zur Laktatwertbestimmung abgenommen.

Die Patienten wurden für 6 Stunden für folgende Ereignisse nachbeobachtet:

  • Bluttransfusion von mehr als 5 Einheiten (Erythrocytenkonzentrate)
  • Eingriffe zur Blutstillung (Thorakotomie, Laparotomie, Beckenringstabilisation)
  • Interventionelle radiologische Blutstillung
  • Tod

 

Insgesamt 1251 Patienten wurden gescreent und 492 in die Studie eingeschlossen, wovon wiederum 387 einen Blutdruck von zwischen 70 und 100mmHg systolisch hatten. Diese Gruppe wurde auf die Vorhersagekraft des Blutlaktatwertes als Prognoseparameter für die genannten Ereignisse untersucht.

lac1

Ein Laktatwert von größer 4mmol/l war hierbei aussagekräftig.

lac2

Die Fläche unter der ROC-Kurve war für Laktat deutlich größer als z.B. für den Schock-Index, d.h. das Laktat war ein überlegener Vorhersageparameter für eine drohende Interventionspflichtigkeit schon in der präklinischen Abnahme.

lac3

 

Fazit:

Schon präklinisch kann der Blut-Laktat Wert einen wichtigen Hinweis auf einen kritischen, interventionspflichtigen Patienten geben, auch wenn die Vitalwerte noch akzeptabel erscheinen. „Vergiss die Vitalwerte, wenn Du ein Laktat haben kannst“ gilt auch auf der Straße.