Zu Gast: Stellungnahme PHTLS Deutschland zur Immobilisation von Traumapatienten

Das nationale Board des PHTLS, einer der größten Anbieter von strukturierter Traumaversorgungs-Konzepten in Deutschland, rückt die Anwendung der Zervikalstütze (z.B. Stiff-Neck®)ins rechte wissenschaftliche Licht. Aus dem Dogma wird eine gezielte medizinische Maßnahme.

Stellungnahme zum Themenkomplex „Immobilisation von Traumapatienten“ durch das Nationale Board von PHTLS Deutschland (Stand: März 2015).
Erarbeitet durch die Forschungsgruppe präklinische Wirbelsäulen-Immobilisation der PHTLS Europe Research Group

phtös

Wenn einer der drei großen Anbieter  (ATLS, PHTLS, ETC) an Konzepten und Schulungen zur Traumaversorgung die derzeitige Evidenz zusammenfasst und interpretiert, dann lohnt es sich hin zu hören.

Im Folgenden der Original-Text:
Die Sinnhaftigkeit der Immobilisation beim Traumapatienten generell, sowie die verschiedenen Möglichkeiten der Durchführung dieser Immobilisation werden in der wissenschaftlichen Literatur zunehmend kontrovers diskutiert. Auch in zahlreichen notfallmedizinischen Foren und den verschiedenen sozialen Medien wird z. T. wissenschaftlich fundiert, z. T. aber auch äußerst emotional über dieses Thema berichtet und diskutiert.
PHTLS Deutschland hat schon vor einiger Zeit damit begonnen die existierenden Kontroversen zu diesem Thema wissenschaftlich aufzuarbeiten. Im Rahmen der PHTLS Europe Research Group gibt es ein eigenes Forschungsprojekt zu diesem Thema. Gründliche wissenschaftliche Arbeit, welche auf ausreichenden Fallzahlen beruht, benötigt allerdings Zeit, weshalb noch nicht ausreichend eigene Studienergebnisse vorliegen. Zeitgleich erfolgte aber eine ausführliche Literatur-Recherche zum Themenkomplex der Immobilisation des verunfallten Patienten. Sowohl die PHTLS-Instruktorinnen und –Instruktoren und mittlerweile auch das PHTLS-Sekretariat erreichen häufig und zahlreich Nachfragen zu diesem Thema, wodurch auch immer wieder Unsicherheiten bei allen Beteiligten aufkommen. Es sollen deshalb zunächst die Kernaussagen der, für PHTLS relevanten, wissenschaftlichen Literatur zusammenfasst werden (auf Grund der Fülle an Literatur werden hier nur exemplarische Studien aufgeführt):

  1. Es gibt keine Evidenz PRO oder CONTRA präklinischer Wirbelsäulen-Immobilisation durch kontrollierte, randomisierte Studien. (Kwan et al. 2009; Baez et al. 2006)
  2. Es gibt unterschiedliche Ergebnisse bzgl. der Frage, ob das Unterlassen der Wirbelsäulen-Immobilisation Einfluss auf das Outcome des Traumapatienten hat. (Hauswald et al. 1998; Masini et al. 1994; Toscano 1988)
  3. Es besteht weitgehende Einigkeit über die Tatsache, dass eine alleinig anliegende Zervikalstütze keine ausreichende Immobilisation der Halswirbelsäule bietet, sondern dies nur durch die Ganzkörper- Immobilisation erreicht werden kann. (Horodyski et al. 2011; Lador et al. 2011; Hostler et al. 2009; James et al. 2004; Perry et al. 1999)
  4. Durch das Anlegen einer starren Zervikalstütze kann es zur signifikanten Steigerung des Hirndrucks und zu einem erschwerten Atemwegsmanagement kommen. Bei Patienten mit M. Bechterev kann das Anlegen einer Zervikalstütze die neurologische Symptomatik z. T. drastisch verschlimmern. (Clarke et al. 2010; Goutcher et al. 2005; Hunt et al. 2001; Kolb et al. 1999)
  5. Durch die Ganzkörper-Immobilisation eines Traumapatienten auf dem Spineboard kann es neben Schmerzen zur Restriktion der Ventilation, zu Zeitverzögerungen und zur erhöhten Mortalität kommen. (Bruijns et al. 2013; Morrissey 2013; Connor et al. 2013; Haut et al. 2010)
  6. Wird eine Ganzkörper-Immobilisation auf dem Spineboard durchgeführt, bringt die zusätzliche anliegende Zervikalstütze keinen weiteren Benefit. (Holla 2012; Butler et al. 2001)
  7. Die Vakuummatratze bietet eine bessere Immobilisation als das Spineboard. (Mahshidfar et al. 2013; Luscombe et al. 2003; Hamilton et al. 1996; Johnson et al. 1996)

Aus der oben zitierten Literatur und den aktuell gültigen Leitlinien wird für die Behandlung von Traumapatienten folgende Stellungnahme formuliert:

  • Die Immobilisation der Wirbelsäule darf beim „kritischen Patienten“ weder die Diagnostik im Rahmen des Primary Survey noch die Therapie akuter ABCDE-Probleme verzögern oder behindern. Alle notwendigen Maßnahmen sollten bei bestehender Indikation zur Immobilisation der Wirbelsäule nach
    Möglichkeit unter Einhaltung der physiologischen Achse der Wirbelsäule durchgeführt werden.
  • Wird die Indikation zur Immobilisation der Halswirbelsäule gestellt, erfolgt zunächst eine manuelle Immobilisation. Für den Transport ist eine Ganzkörper-Immobilisation durchzuführen. Auch bei bestehender Indikation zur Immobilisation der Brust- oder Lendenwirbelsäule ist eine Ganzkörper-Immobilisation durchzuführen.
  • Auf Grund der Nachteile, welche eine Ganzkörper-Immobilisation mit sich bringen kann, ist eine differenzierte Indikationsstellung wichtig. Dies kann z. B. durch den im PHTLS-Buch abgedruckten Algorithmus erfolgen (basierend auf den NEXUS-Kriterien). Die Canadian C-Spine Rule kann als sehr gute Alternative zu diesem Vorgehen angesehen werden.
  • Die Vakuummatratze bietet eine bessere Immobilisationsmöglichkeit während des Patiententransports. Das Spineboard behält seine Daseinsberechtigung für die akute Rettung des Patienten. Ob der Patient nach der Rettung mit dem Spineboard auf eine Vakuummatratze umgelagert werden kann, muss im Einzelfall geprüft werden.
  • Bei Patienten mit symptomatischem Schädel-Hirn-Trauma sollte abgewogen werden, ob das Anlegen einer starren Zervikalstütze unbedingt erforderlich ist, oder ob dieser Patient auch anderweitig immobilisiert werden kann.
  • Bei der technischen Rettung eines Patienten sollte auf Grund der z. T. erheblichen Manipulation am Patienten zusätzlich zur manuellen Inline-Immobilisation eine Zervikalstütze angelegt werden.

Diese Empfehlungen wurden auf Basis der aktuellen Datenlage formuliert. Sie unterliegen den, in der Medizin üblichen, dynamischen Prozessen und müssen stets auf Aktualität überprüft werden. Bei der Umsetzung dieser Empfehlungen ist neben der medizinischen Dimension auch immer die juristische Dimension zu beachten. Hier sind vor allem die Ärztlichen Leiter der Rettungsdienste gefragt, klare Indikationen und Vorgehensweisen in Ihren Rettungsdienstbereichen bei der Immobilisation zu geben. Diese sollten auf den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhen und den aktuellen Leitlinien nicht widersprechen.

Die vollständige Literaturliste findet sich auf der Seite von PHTLS .

 

Fazit:

Aus dem zeitaufwändigen und fehleranfälligen Routinehandgriff wird eine indikationspflichtige medizinische Maßnahme.

Das geschieht der (Hals)Wirbelsäulenstabilisierung nur Recht. Die Anekdotenberichte um schwerste Wirbelverletzungen die entweder durch unsachgemäßen Transport zur schweren Schäden geführt haben, oder von mobilen, schmerzfreien Patienten und ihren Versorgern bis zur Bildgebung nicht bemerkt wurden ohne irgendeinen Schaden zu verursachen, sie alle sind schon längst ,jenseits der eigenen Erfahrung, durch Studien in Daten gegossen worden. Weitere Studien werden folgen.

Dieses Update, grade auch schriftlich, war alle Relativierungen im Text zum Trotz schon lange nötig. Schließlich wird der differenzierte Umgang mit unseren technischen Hilfen in der Praxis schon lange gelebt und von den Trainern gelehrt.