Das Trio ist komplett – ProMISe

Nach ProCESS und ARISE nun der 3. Teil des Triptychons. Und es bleibt dabei, keiner braucht eine kontinuierliche cvSpO2 Messung.

Trial of Early, Goal-Directed Resuscitation for Septic Shock
NEJM 2015; online first

Wellenreiterin-Triptychon

Nach dem amerikanischen Teil (ProCESS) und dem australasischen Teil (ARISE) nun der europäische Beitrag zur Frage nach der early goal directed therapy (EGDT).

Wohlgemerkt, wie auch schon zuvor erörtert geht es nicht um die Frage, ob Patienten mit schwerer Sepsis Volumen benötigen, sondern insbesondere um den Zielparameter der zentralvenösen Sauerstoffsättigung (cvSpO2).

Es wurden 6192 Patienten an 56 britischen NHS-Krankenhäusern gescreent und 1260 Patienten eingeschlossen und zu je 630 Patienten in eine EGDT und eine Standard-Therapie Gruppe unterteilt.

Die mittleren Blutlaktatwerte in beiden Gruppen waren 7,0 mmol/l (±3,5, EGDT) und 6,8 mmol/l (±3,2 Standard), Zeichen des schweren Erkrankungsgrades in beiden Gruppen. In beiden Armen machten die Patienten mit einem pulmonalen Fokus (Pneumonie) mit je rund 30% den größten Teil der Patienten aus.

Die Patienten beider Studienarme erhielten eine (Breitspektrum)Antibiose und eine Therapie nach Sepsis-Bundle (inklusive Volumentherapie zur Überwindung des septischen-distributiven Schockes).

Zusätzlich wurde im EGDT-Arm ein ZVK zur kontinuierlichen cvSpO2 gelegt und die Patienten nach folgendem Schema behandelt:

promis1

Zielparameter waren ein mittlerer arterieller Druck >65mmHg, <90mmHg, ein ZVD von >8cmH2O und eine cvSpO2 von >70%.

Im Interventionszeitraum der ersten 6 Stunden unterschied sich die Therapie zwischen den zwei Gruppen.

Parameter EGDT Standard
ZVK gelegt 92,1% 50,9%
Median intravenöse Volumengabe (Interquantile) 2000 (1150-3000) 1784 (1075-2775)

Kristalloide

1750 (999-2750) 1500 (900-2380)

Kolloide

1000 (500-1000)
31,6% der Patienten
750 (500-1000)
28,8% der Patienten
Vasopressortherapie 53,3% 46,6%
Dobutamin 18,1% 3,8%
Erythrocytentransfusion 8,8% 3,8%

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Die magere Bezeichnung entspricht dem Original-Supplement. Links soll die stündlich infundierte Volumenmenge, rechts (Achtung, falsch “hängende” Bezeichnung) der Anteil der Patienten mit Vasopressortherapie sein.

Und die Ergebnisse?

  • Kein Unterschied in der 90-Tage Sterblichkeit (29,5% / 29,2%)
  • Die Sterblichkeit in der “Standard-Therapie” Gruppe lag mit rund 29% weit unter der aus älteren Studien bekannten Höhe von rund 40%.
  • Die Kosten in beiden Gruppen unterschieden sich nicht signifikant.

 

Besonders erstaunlich ist: Rund 30% der Patienten beider Gruppen erhielten Kolloide. Spätestens seit dem Cochrane Review von Perel, Roberts und Ker werden Kolloide in der Sepsis nicht mehr eingesetzt und sind von den Herstellern als Zulassung von ihren Produkten aufgrund möglicher Sterblichkeitserhöhungen sowie Nierenfunktionsschäden zurückgezogen worden. Offensichtlich mitten im ProMISe-Studienzeitraum Februar 2011 bis Juli 2014.

 

Fazit:

Die derzeitige zielgerichtete Sepsis Therapie nach Surviving –Sepsis-Campaign-Bundle macht die Verwendung von ZVK zur kontinuierlichen cvSpO2 Messung unnötig.

Wer Frühe-Zielgerichtete-Therapie als:

  • frühe Antibiose nach Probengewinnung
  • aggressive Volumentherapie, am intravasalen Volumenstatus ausgerichtet, Laktat-kontrolliert
  • Lungenprotektive Beatmung
  • supportive Maßnahmen (Insulin, Selen, Ernährung, Mobilisation)

 

versteht, der macht alles richtig.

 

Aus dem geplanten Daten-Pooling und den vordefinierten Sub-Gruppen Analysen werden in den nächsten Monaten sicherlich noch eine Vielzahl von Einblicken in das Wechselspiel aus Sepsis und Volumen gewonnen werden können. Stay tuned.