Chirurgischer Atemweg – Erfahrungen des HEMS Nijmegen

Der chirurgische Atemweg, die Cricothyroidotomie oder kurz Koniotomie, ist der letzte Schritt des Atemwegsalgorithmus. Obschon weniger kompliziert und komplikatoinsträchtig als zumeist befürchtet, kommt diese Intervention im klinischen Alltag jedoch selten vor. Zahlen und Erfahrungen hierzu teilen nun die Kollegen aus Nijmegen.

Indications and results of emergency surgical airways performed by a physician-staffed helicopter emergency service

Injury (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2014.11.024

 

Der arztbesetzte Helikopter (physician staffed Helicopter Emergency Medical Service – pHEMS) startet sowohl von der AirBase Volkel, als auch vom Dach des Universitair Medisch Centrum St Radboud. Mit der Kennung PH-ELP und der Bezeichnung Lifeliner 3 ist er einer von 4 Rettungshubschraubern in den Niederlanden. Deren weitere Standorte sind Amsterdam (Lifeliner 1), Rotterdam (Lifeliner 2) und Groningen (Lifeliner 4).

Lifeliner 3 versorgt den Süd-Osten der Niederlande und deckt ein Gebiet mit ca. 4,5 Millionen Einwohnern ab. Überlappend mit dem Christoph 9 aus Duisburg übernimmt er auch Einsätze im Grenzgebiet, z.B. im Kreis Klewe. Er wird zu 70% durch Anästhesisten und zu 30% durch Unfallchirurgen besetzt und absolviert im Jahr zwischen 1100 und 1500 Einsätze.

Joost Peter und seine Kollegen haben für den Artikel die Einsatzdatenbank der Jahre 2007 bis 2013 nach allen Atemwegssicherungen durchforstet. Sie kamen bei insgesamt 1871 Intubationen auf 30 chirurgische Atemwege. Hierbei wurde stets mit dem offenen Messer eine konventionelle Präparation vorgenommen und in die eröffnete Trachea ein Standard-Tubus eingebracht.

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Die 14 primär durch Koniotomie durchgeführten Atemwegssicherungen setzen sich aus Patienten mit perforierenden Atemwegsverletzungen, schweren Mittelgesichts-Frakturen oder ausgeprägeter Schwellung des oberen Atemweges zusammen.

Die 16 sekundären Koniotomien wurden nach misslungenen Intubationsversuchen (zwischen einem und 6 Versuchen) durchgeführt. Wie die Autoren in ihrer Diskussion bemerken ist nach 3 erfolglosen Versuchen unter Zuhilfenahme verschiedener Techniken das Voranschreiten zu einem chirurgischen Atemweg indiziert.

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Dieser war bei 27 Patienten erfolgreich, nur bei 3 Patienten gelang auch auf diesem Wege eine Ventilation nicht.

  • einem 8 Monate alten Kind mit Kreislaufstillstand mit obstruierendem Atemwegstumor
  • einem Patienten mit stumpfen Thoraxtrauma mit dem Verdacht auf eine Trachealruptur
  • einem alten Patienten mit Blusgeschehen und distal liegendem Bolus

Dies spiegelt die zum Einen die verzweifelten Situationen wieder, in denen zur Koniotomie gegriffen wurde, zum Anderen die Sicherheit der Methode. Ist dieser letzte Pfad einmal beschritten, so ist die tracheale Tubusinsertion auch nahezu immer möglich.

Insgesamt ergibt dies bei 1871 Atemwegssicherungen und 30 Koniotomien eine Rate von 1,6%. Hiermit liegt das Team innerhalb der Erfahrungen aus vorangegangenen Berichten. Diese zeigen insbesondere im historischen Vergleich nach der Einführung der supraglottischen Atemwegshilfen eine deutliche Abnahme der Koniotomie-Raten.

Die Vermutung der Autoren, insbesondere arztbesezte Rettungsmittel wiesen eine höhere Rate an chirurgischen Atemwegen auf, wird durch ihre Daten wiederlegt. Wohl konnten sie aber zeigen, dass Chirurgen etwas häufiger zum Skalpell griffen.

Laut der Betreiberauskunft wurden in den Jahren 2007 bis 2013 insgesamt 8792 Einsätze geflogen. Dies ergäbe eine Intubationsinzidenz von 21,3% und eine Inzidenz eines chirurgischen Atemweges von 0,34%. Also ca. in jedem 300. Einsatz.

Gunning et al. berichten von einem australischen pHEMS eine Intubationsinzidenz von 11,4% (114/1000) und beobachteten dabei keinen chirurgischen Atemweg.

German et al. beobachtete beim nicht-arztbesetzten HEMS aus Maine eine Intubationsinzidenz von 6,8% (369/5417) mit 6 chirurgischen Atemwegen (0,1%, ca. jeder 900. Einsatz).

Timmermann et al. berichten aus Göttingen ebenfalls von einer Intubationsinzidenz von 6,8% (1106/16559) mit nur einem Fall eines (erfolgreichen) chirurgischen Atemweges. Bei letzterer Untersuchung waren wohlgemerkt nur Anästhesisten im Einsatz, mit einem, dem Anschein nach, offensichtlich nur geringen Hang zum „Chirurgischen“.

Einen besonderen Einblick geben Pugh et al.. Sie berichten aus dem Role 3 Hospital, Bastion aus der afghanischen Provinz Helmand und teilen Beobachtungen über besonders schwere Verletzungen der Atemwege insbesondere durch IEDs (improvised explosive devices) und den Vergleich verschiedener medizinischen Systeme. So sind die US-amerikanischen Einheiten mit verschieden intensiv ausgebildeten EMTs (Emergency Medical Technicians) besetzt, die britischen MERTs (UK Medical Emergency Response Teams) mit Ärzten und Fachpflegern. Vereinfacht ausgedrückt wurde bei 57 versorgten Patienten immerhin 14 mal zum chirurgischen Atemweg geschritten, allerdings ausschließlich von den amerikanischen EMTs. Den britischen MERT Einheiten gelang die Atemwegssicherung stets durch Intubation oder den Einsatz eines Larnyxtubus. Die Autoren sprechen die Empfehlung aus bei unmöglicher oder misslungener Intubation zunächst auf einen supraglottischem Atemweg zurück zu greifen und erst bei weiterer Erfolglosigkeit zu koniotomieren.

 

Auch die Autoren um Joost Peters aus Nijmegen kommen zu dem Schluss, dass der chirurgische Atemweg eine seltene Prozedur darstellt. Insbesondere im Vergleich mit nicht-arztbesetzten Rettungsmitteln der USA. Sie sehen die Gründe dafür in intensivem Training der technischen, aber auch nicht-technischen Fähigkeiten des fortgeschrittenen Atemwegsmanagements.

 

Fazit:

Die Notwendigkeit für einen chirurgische Zugang zum Atemweg ist selten. Die Häufigkeit hängt vom Material und der Ausbildung des eingesetzten Personals ab. Eine solides Training dieser Praxis führt zu hohen Erfolgsraten, auch bei zunächst aussichtslos erscheinenden Atemwegskonstellationen. Dieses Training umfasst sowohl die notwendigen technischen Fähigkeiten, als auch das Training von Wahrnehmung, Entscheidungsfindung und Kommunikation unter hohem Druck.