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Fallbericht: Wenn das EKG sich dreht…

Written by md

Ein jüngererMann wird im Rahmen einer akuten Pankreatitis mit schwerer Sepsis und septischem Schock auf der Intensivstation behandelt. Der Gasaustausch wird schlechter, der PEEP angehoben, der Druck wird schlecht. Dann fällt  ein seltsames EKG auf.

Frisch aus dem heutigen Dienst:

Die Sepsis besteht schon über eine Woche, nach initialer Stabilisierung wurde die Nierenfunktion nicht so zügig wieder besser, deshalb Übernahme zur intermittierenden Dialyse. Seit gestern steigen Leukocyten, CRP und PCT erneut an, der Mann fiebert auf, ein Plastikwechsel ist geplant.

Im Rahmen des ARDS zur Zeit bis gestern noch PEEP 12 cmH2O, jetzt 15. Der das Thorax-Röntgen von gestern zeigte keine Verlaufsveränderung. Vormittags zunehmend eingeschränkte Kreislauffunktion mit Mikroperfusionsstörung und Laktatanstieg.

Zur EKG-Lagekontrolle des neu angelegten ZVK in der V. subclavia rechts wird das Monitor EKG etwas intensiver betrachtet.

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Der Amplitudenwechsel ist vom Beatmungsdruck abhängig. Eine direkt durchgeführte, oberflächliche Sonographie zeigt keinen Pneu und keinen Erguss auf der Punktionsseite (rechts) und eine uneingeschränkte Pumpfunktion bei eher „leeren“ Ventrikeln. Aufgrund des eingeschränkten Blutdruckes wird Volumen substituiert.

Der bisher seit mehreren Tagen in der V. subclavia links liegende ZVK wird gezogen, der Röntgenthorax rein aus organisatorischen Gründen aber „schon mal gemacht“.

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Nach Entlastung des beatmungsbedingten Spannungspneu bessert sich Kreislauf und Oxygenierung, PEEP wieder runter auf 12cm H2O, Katecholamine fast raus.

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Am späteren Abend ist das Laktat fast wieder normalisiert, Leukocyten und PCT sinken ebenfalls (Antibiose um Linezolid erweitert).

 

Fazit:

Unter invasiver Beatmung ist die Ausbildung eines Pneumothorax, insbesonderes eines Spannungspneu nicht selten. Die Zustandsverschlechterung ließ sich aber auch gut anders erklären. Die EKG Veränderung mit Amplitudenschwankung war auffällig, aber nachdem der Pneu auf der punktierten Seite ausgeschlossen und Ergüsse nicht sichtbar waren… war da nichts.

Daniel Kahnemann hat es als WYSIATI genannt. What You See Is All There Is. In Umkehrung der vermeintlichen Realität könnte man formulieren: Wie sehen nur, was wir wahr-nehmen. Die nachträglich erkannte Einflussstauung, die gute Füllung der V. subclavia trotz Volumenbedarf im Echo… alles nicht da, bis es wa(h)rgenommen wird.

Was kann man jetzt tun, um öfter über die eigenen gedanklichen Zäune zu steigen und nicht auf die Hilfe des Zufalls angewiesen zu sein.

Ist man vergesslich helfen Checklisten, beim „dran denken“ eigentlich auch.

Und … beatmete Patienten sterben selten am Strahlungsschaden.

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