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Fallbericht: Kreislaufstillstand trotz Herzschrittmacher

Written by sb

Ein neuer Fall aus dem letzten Dienst soll euch zeigen, dass es auch Notärzte ab und zu schwer haben draußen auf der Straße definitive Diagnosen zu stellen und das euch manchmal Bauchgefühl, Intuition und Erfahrung auch täuschen können:

Am frühen Abend werden RTW und NEF parallel zu einer bewußtlosen Person alarmiert. Beide Fahrzeuge erreichen nach ca. 8 Minuten Anfahrt gemeinsam die Einsatzstelle. Vor Ort finden die Helfer eine 65 Jahre alte Patientin vor. Sie liegt auf dem Boden im Hausflur und wird von einem Angehörigen betreut. Die Patientint ist wach und verwundert über die Anwesenheit des Rettungsdienstes.

Der Angehörige erzählt, dass er im Nebenzimmer war, als er plötzlich einen dumpfen Schlag hörte. Sofort eilte er zur Patientin und fand sie bewußtlos auf dem Boden. Da er vor 2 Wochen ganz frisch einen Erste-Hilfe-Kurs absolviert hat, hat er sofort den Puls an beiden Handgelenken versucht zu ertasten und nichts gefunden. Danach habe er die Atmung überprüft aber keine feststellen können.

Skepsis-Punkt 1: Initiale Pulskontrolle an den Handgelenken? (was war das für ein EH-Kurs?)

Da er weder Puls noch Atmung festellen konnte, habe er sofort mit Thoraxkompressionen begonnen. Nach 12-15 Thoraxkompressionen begann die Patientin mit Abwehrbewegungen und kam dann langsam wieder zu sich.

Skepsis-Punkt 2: 15 mal gedrückt und plötzlich wieder wach? (ob das mal nicht eher nur eine Synkope war?)

 

Na gut, versuchen wir die Sache für einen Moment mal ernst zu nehmen und widmen wir uns der Patientin:

65 jahre alte Patientin

  • Airway: Atemwege frei, Spontanatmend, Atemfrequenz 12/min
  • Breathing: SpO2 98% unter Raumluft
  • Circulation: RR 140/90 mmHg; HF 84/min; Blutzucker: 156 mg/dl;
  • Disability: Patient wach, adäquat, verwirrt, GCS 15. Pupillen sind bds. isokor mit prompter Reaktion auf Licht
  • Exposure: keine offensichtlichen Verletzungen, kein Anhalt für Gewalteinwirkung

Die Patientin gibt an sich an das Ereignis nicht erinnern zu können. Sie verstehe auch nicht, warum der Rettungsdienst jetzt überhaupt da sei.

Das initiale EKG sieht wie folgt aus:

VVI

Wie an den Markierungen im EKG schon zu erkennen handelt es sich hier um ein Schrittmacher-EKG mit Stimulation des Ventrikels (nur Kammer, kein Vorhof)

Skepsis-Punkt 3: Implantierter VVI-Schrittmacher, dessesn korrekte Funktion EKG-diagnostisch  nachgewiesen wird (die Idee mit der Synkope gefällt einem an der Stelle immer besser)

 

kurz zur Wiederholung der NBG-Schrittmachercode:

Stimmulationsort Registrierungsort Betriebsart Frequenz- adaption Multifokale Stimulation
O (keiner) O (keiner) O (keine) O (keine) O (keine)
A (Atrium) A (Atrium) T (getriggert) R (adaptiv) A (Atrium)
V (Ventrikel) V (Ventrikel) I (inhibiert) V (Ventrikel)
D (Dual A+V) D (Dual A+V) D (Dual T+I) D (Dual A+V)

 

Und nun? Auch wenn die Aufgabe unleidig ist, gehören Synkopen, gerade bei Patienten mit kardialen Vorerkrankungen, abgeklärt. Es erfolgte daher der Transport in ein Krankenhaus mit Überwachungsmöglichkeit. Während des Transportes war die Patientin kardio-pulmonal stabil. Im EKG zeigte sich durchgängig des bereits bekannte VVI-SM-EKG.

Im Krankenhaus wurde die Patientin an den diensthabenden Kollegen der Inneren übergeben, der mit der gleichen Skepsis die Patientin übernahm. Dennoch erfolgte die Übernahme auf ein Monitorbett.

 

Nachdem die Patientin bereits 2 Stunden am Monitor überwacht wurde zeigte sich im EKG plötzlich folgendes Ereignis:

VVI_asystolie

Trotz SM-Aktivität zeigte der Ventrikel keine Reaktion mehr auf die Impulse. Es erfolgte die sofortige Reanimation der Patientin und die Anlage eines passageren Schrittmachers. Hierrunter konnte die Patientin problemlos stabilisiert werden. In den nächsten Tagen ist die Revision des Schrittmachers geplant. Zur Zeit wird eine Dislokation der SM-Elektrode für das Versagen des Schrittmachers angenommen.

 

Fazit:
Unsere Gefühle und Intuitionen können uns auch leicht täuschen. Wichtig ist dennoch trotz aller Skepsis immer den „worst case“ auszuschließen oder zumindest dran zu denken.

Auch wenn die heutige Technik der Herzschrittmacher sehr ausgereift ist, sollte man sich dennoch nicht immer darauf verlassen.

 

„A doctor has to have a dirty mind!“

 

Und wie ging es weiter?
am nächsten morgen wurde bei der patientin ein SM-wechsel durchgeführt. leider gelang es nicht die dislozierte sonde zu entfernen, sodass die patientin eine neue SM-sonde erhielt und die alte belassen wurde (siehe röntgen-bild). seitdem konnte keine fehlfunktion mehr nachgewiesen werden. auch neurologisch und laborchemisch zeigten sich keine folgen des kreislaufstillstandes, sodass die patientin in den nächsten tagen wieder nach hause entlassen werden kann..

SM_roe_thx

 

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sb