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Schweizer Käse oder Parmesan?

Written by md

Das Eintreten von Fehlern oder Schäden wird gern mit einem Modell der Käsescheiben beschrieben. J. Moloney sagt, das sei gar nicht mal so falsch, aber eigentlich haben wir eher Parmesan-Probleme.

Error modelling in anaesthesia: slices of Swiss cheese or shavings of Parmesan. Moloney J Br J Anaesth. 2014 Dec;113(6):905-6.

 

Im Schweizer Käse Modell stellen wir uns den bösen Pfeil des Schicksals vor, wie er bedrohlich auf das verletzliche Ziel eines imaginären Zustandes völliger Schadlosigkeit zufliegt, mehrere Scheiben Käse durch deren Löcher passiert, um (hoffentlich) kurz vor dem vernichtenden Einschlag noch von einer mutigen Scheibe selbstlos aufgehalten zu werden.

Die Polemik ist eigentlich unangebracht, ist doch die Erkenntnis, dass Fehler und Versagen multikausal sind und nur durch das Zusammenkommen von Kultur, Struktur, Bewusstsein und Person in der Auftretenshäufigkeit vermindert werden können wertvoll. Nichts ist sinnloser als „Findet-den-Schuldigen“ zu spielen, nur weil einer muss es, und einer ganz allein, einer muss es ja gewesen sein.

Moloney zielt in seinem Editorial aber auf einen andern Aspekt ab. Ausgehend von der Kritik am Handeln nach dem Primat der Justiziabilität (Wie kann ich die Wahrscheinlichkeit erfolgreich verklagt zu werden?), versucht er am Beispiel der ZVK-Anlage den Unterschied seiner Denkweise zu verdeutlichen.

Wird dieser mit mangelhaften hygienischen Voraussetzungen gelegt, so kann auch kein noch so sauberer Verband den Infekt vermeiden. Er sieht den Patienten als zunächst unversehrt, nur wird dann, einem Parmesankäse gleich, Schicht um Schicht durch unser (Zu)Tun abgerieben. Bis er bricht, also ein Schaden oder eine Gefährdung eintritt. Wenige große oder viele kleine Abriebe haben hierbei die gleiche Wirkung.

Der bemerkenswerte Denkumschwung ist für mich die Betonung der Einzelhandlung. Ähnlich dem Straßenverkehr („Unfälle geschehen nicht, Unfälle werden verursacht„) weist er uns jenseits von Beschuldigung und Alleinschuld hin auf die Verantwortung, die wir in den Interaktionen mit und Handleungen an anderen Menschen übernehmen. Es gibt kritische Schritte, die durch Bewusstsein und Struktur abgesichert werden können, die aber zu tun nicht teilbar ist. Um im Bild zu bleiben: Ist der Parmesan schon fast alle, dann wird meine letzte Portion auch seine sein.

Und es lenkt den Blick auf die Multikausalität vieler kritischer, medizinischer Zustände. Die Adipositas allein, oder die Hypotension, oder die Hypoxie, oder die Unterkühlung, oder die vergessene Antibioseprophylaxe, oder die nur bedingt indizierte Transfusion. Kein Körnchen lässt uns allein versinken, allein ihre Verkettung macht daraus den Treibsand, hier, die Infektion. Mit jedem kleinen Handgriff, mit jedem kleinen Wort oder Tat oder auch (und ebenso stark) dem Unterlassen davon nehmen wir ein bischen Verantwortung, ein bischen Käse mit.

Sicherlich ist es der zweite Schritt vor dem ersten, wenn ich hier, noch weit vom Ziel einer offenen, kommunikativen Fehlerkultur entfernt, anfange wieder von individueller Verantwortung zu sprechen. Schnell ist dann der Zeigefinger und der Begriff der Schuld bei der Hand. Darum geht es aber, so habe ich ihn zumindest gelesen, auch John Moloney nicht. Vielmehr gibt er uns jenseits der Änderung von Kultur und Struktur wieder etwas in die Hand.

Die Verantwortung mehr zu sein, als „nur“ eine Käsescheibe.

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