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Fallbericht: Plötzlicher Kopfschmerz bei einem jungen Mann

Written by sb

Ganz frisch aus der letzen Nacht möchte ich euch einen interessanten Fall vorstellen. Hauptperson unserer Geschichte ist dabei nicht nur der Patient, sondern auch die beiden Rettungsassistenten, die umsichtig und korrekt gehandelt haben:

Gegen 19:00 ruft ein 24 Jahre junger Mann die Leitstelle an und berichtet über Kopfschmerzen und Übelkeit. Durch die Leitstelle wird zunächst ein RTW entsendet, welcher um 19:08 beim Patienten eintrifft. Am Einsatzort erwartet der Patient den Rettungsdienst bereits auf der Straße, sodass bei aktuell leicht kühlen Außentemperaturen (3°C) der Patient zunächst in den RTW gebracht wird.

Bei der Untersuchung des Patienten zeigt sich der RTW-Besatzung folgendes Bild:

24 jahre alter Patient

  • Airway: Atemwege frei, Spontanatmend, Atemfrequenz 14/min
  • Breathing: SpO2 100% unter Raumluft
  • Circulation: RR 130/80 mmHg; HF 100/min; Blutzucker: 124 mg/dl;
  • Disability: Patient wach, adäquat, GCS 15. Pupillen sind bds. isokor mit prompter Reaktion auf Licht
  • Exposure: keine offensichtlichen Verletzungen, kein Anhalt für Gewalteinwirkung

Auf Befragen gibt der Patient an, dass der Kopfschmerz spontan vor ca. 30-40 Minuten aufgetreten sei. Gleichzeitig habe der Patient auch eine Übelkeit mit Brechreiz entwickelt. Der Schmerz betrage auf einer Schmerzskala von 0-10 aktuell 7. Auf Nachfragen zur Schmerzqualität wird ein pochender Kopfschmerz im Hinterkopf angegeben. An Vorerkrankungen habe der Patient lediglich ein allergisches Asthma, welches mit Salbutamol behandelt wird.

Obwohl die nächste Klinik (Haus der Regelversorgung) nur 3-4 Minuten entfernt ist, entscheiden sich die Rettungsassistent zur Nachalarmierung des Notarztes.

Der hinzugezogene Notarzt trift um 19:25 beim Patienten ein und erhebt folgende Befunde:

Wacher, adäquater Patient, GCS 15. Zeitlich, örtlich und zur Person voll orientiert. Kein fokalneurologisches Defizit der Zentralnerven. Grobe Kraft bds. vorhanden. Im Armvorhalteversuch keine Absinktendenz. Pupillen bds. isokor mit prompter Reaktion auf Licht. Kein Meningismus. Der Kopfschmerz wird weiterhin als pochend mit einer Intensität von 7 beschrieben. Im EKG zeigen sich keine pathologischen Veränderungen: nSR, ST, kein SB, keine ERBS.

Da der Notarzt bei unklaren spontanen Kopfschmerzen eine Subarachnoidalblutung (SAB) nicht ausschließen kann, entscheidet er sich den Patienten trotz Nähe zur nächsten Klinik  in die ca. 20 Minuten entfernte Uniklinik zu bringen. Vor Transportbeginn erhält der Patient eine Ampulle Dimenhydrinat (Vomex) über den bereits durch die Rettungsassistenten etablierten Zugang zur antiemese.

Bis zum Eintreffen im Krankenhaus ist der Patient weiterhin stabil. Die Übelkeit hat unter Vomex-Gabe abgenommen. In der Notaufnahme wird der Patient zunächst durch die diensthabende Neurologin untersucht. Auch hier fallen keine Besonderheiten auf, sodass zur Sicherheit ein cCT des Kopfes mit und ohne Kontrastmittel durchgeführt wird.

 

cCT

ohne Kontrastmittel
2014-11-28 - cct nativ_p

mit Kontrastmittel
2014-11-28 - cct km_p

Im cCT zeigte sich eine frische SAB im hinteren Schädel. Bei Verdacht auf eine Aneurysmablutung wurde eine Angiographie durchgeführt. Hierzu wurde der Patient intubiert und mit ZVK und invasiver Blutdruckmessung verkabelt.

 

Angiographie

2014-11-28 - angio

In der Angiographie konnte kein Aneurysma nachgewiesen werden. Da die im cCT nachgewiesene SAB eine aneurysmatypische Lokalisation und Ausbreitung hat, muss dennoch von einer stattgehabten Aneurysmablutung ausgegangen werden, auch wenn der Beweiß in der Angiographie fehlt.

 

Wie geht es jetzt weiter – ein Blick auf die Intensivstation:

Zu den Basismaßnahmen gehören strenge Bettruhe und eine strikte Blutdruckregulierung. Zur Senkung des Rerupturrisikos müssen Blutdruckspitzen vermieden werden. Der mittlere arterielle Blutdruck sollte zwischen 60 bis max. 90 mmHg liegen.

Durch die Erythrozyten im Liquor kann es zu einer Abflussbehinderung mit Hirndruckanstieg kommen. Im Notfall muss für die Dauer der Behandlung eine externe Liquorableitung angelegt werden.

Bei einer SAB kann es durch Reizung der Gefäße zu lebensgefährlichen Gefäßspasmen kommen. Zur Prophylaxe solcher Ischämien werden Patienten deshalb prophylaktisch mit Kalziumantagonisten, z.B. Nimodipin (60mg alle 4 Stunden), therapiert. Desweiteren erfolgt die tägliche Messung der Flussgeschwindigkeiten zum Ausschluß von Gefäßspasmen mittels transkranieller Dopplersonografie.

 

Fazit 1:
Vor allem spontane und heftige Kopfschmerzen sollten immer an eine SAB denken lassen. Diese kann selbst ohne begleitende neurologische Einschränkung auftreten und sollte am besten CT-diagnostisch ausgeschlossen werden. Auch wenn es vielleicht ein paar Meter weiter ist, aber solche Patienten gehören in ein Krankenhaus in dem auch eine CT-Möglichkeit besteht und auch notfalls ein Neurologe nicht weit ist.

 

Fazit 2:
Ich möchte mich an dieser Stelle bei den beiden Rettungsassistenten bedanken (falls ihr das hier lest). Auch wenn es sich zunächst einmal „nur“ um Kopfschmerzen gehandelt hat, habt ihr umsichtig gehandelt und die Symptome des Patienten nicht einfach als banal abgetan. Die Entscheidung den Patienten nicht einfach ins nächste Krankenhaus zu fahren, sondern mit Hilfe des Notarztes in ein Zentrum mit angeschlossener Neurologie und Neurochirurgie zu bringen war vollkommen korrekt. Viel zuoft gehen solche Patienten in unserer täglichen Routine und der Suche nach großen Notfällen unter.

Für die Rettungsassistenten/Notfallsanitäter:
Wenn ihr euch unsicher seit, dann holt euch Hilfe. Dafür sind Notärzte da.. (angeblich bekommen die sogar Geld dafür, man muss sie nur ab und zu mal daran erinnern)

Für die Notärzte:
Wenn euch Rettungsassistenten/Notfallsanitäter nachfordern, dann in den meisten Fällen mit gutem Grund. Erinnert euch an eure ersten Dienste als ihr alleine mit dem Rücken an der Wand gestanden habt und euch über einen simplen Ratschlag eures Fach-/Oberarztes gefreut habt, der euch damit die Last von den Schultern genommen hat.

Nochmal für die Rettungsassistenten/Notfallsanitäter:
Aber ruft bitte nicht bei jeder kleinen Schnittwunde den Notarzt. Probiert auch mal aus, wie weit ihr raus schwimmen könnt ohne Angst zu haben. Auch die Notärzte haben irgendwann mal klein angefangen, mussten aber schwimmen. Und wenn ihr dann doch Angst habt, dann kommen wir gerne dazu..

Ihr könnt das! 🙂

 

 

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sb