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Fallbericht: Unklare Bewusstlosigkeit bei einem 23 jahren alten Mann

Written by sb

Man stelle sich mal vor: da wird man am Wochenende in der Nacht als Notarzt zu einem jungen Mann gerufen, der nach einer Feier bewusstlos im Bett liegt. Klingt ja eigentlich erstmal nicht wirklich spektakulär. Dass es aber neben Alkohol und Drogen auch noch andere Gründe für eine Bewusstseinsstörung gibt, soll das folgende Fallbeispiel verdeutlichen:

Ein 23 jahre alter Mann verbringt den Abend mit Freunden auf einer Party. Gegen Mitternacht beginnt er erstmals über Unwohlsein zu klagen, feiert aber zunächst weiter. Nachdem der junge Mann gegen 00.30h zunehmenden ruhiger und apatisch wirkt, beschließen die Freunde ihn nach hause zu bringen. Beim Eintreffen in der Wohnung ist der Patient zunehmend somnolent, sodass über den Notruf die Alarmierung eins Rettugswagen erfolgt.

Bei eintreffen des RTW zeigt sich folgendes Bild:

23 jahre alter Patient, auf dem Bett liegend

  • Airway: Atemwege frei, erhaltene Spontanatmung, Atemfrequenz 12/min
  • Breathing: SpO2 99% unter Raumluft
  • Circulation: RR 120/70 mmHg; HF 75/min; Blutzucker: 95 mg/dl;
  • Disability: keine Reaktion auf Ansprache. auf Schmerzreiz ungezielte Abwehrbewegung. GCS 6. Pupillen sind bds. isokor mit prompter Reaktion auf Licht
  • Exposure: keine offensichtlichen Verletzungen oder Frakturen, kein Anhalt für Gewalteinwirkung

Bei Bewusstlosigkeit unklarer Ursache erfolgt die Nachalarmierung des Notarztes. Bis zum Eintreffen wird der Patient weiter überwacht. Zusätzlich wird ein 12-kanal EKG geschrieben und ein peripherer Venenzugang (18G) etabliert.

Bei Eintreffen des Notarztes ist der Zustand des Patienten weiterhin unverändert. Das EKG zeigt keine pathologischen Veränderungen: nSR, ST, kein SB, keine ERBS. In der weitern Untersuchung fallen dem Rettungsteam gelegentliche Muskelzuckungen (Myoklonien) im Bereich der Schulter und der Extremitäten mit einer Frequenz von 2-3/Minute  auf.

Die Fremdanamnese ergibt keinerlei Vorerkrankungen, keine Vormedikation, keine Allergien. Der Konsums von größeren Mengen Alkohol oder Drogen wird von den Freunden verneint.  Auch eine Fremdeinwirkung (z.B. k.o.-Tropfen) wird von den Freunden ausgeschlossen.

 

Und was nun?

Zunächst einmal gehören alle unklaren Bewusstseinsveränderungen abgeklärt. Dazu gehört neben der Labordiagnostik auch die Bildgebung mittels CT. Patienten mit einer akuten und vor allem nicht erklärbaren Bewusstlosigkeit gehören immer in ein Krankenhaus mit CT-möglichkeit. Die Frage des Atemwegsmanagements ist durchaus schwerer zu beantworten. Da wir ja gelernt haben, dass Patienten mit einem GCS <9 aspirations-gefährdet sind, sollte der Patient bei einem GCS von 6 eigentlich intubiert werden. Auf der einen Seite haben wir also den Schutz vor Aspiration und auf der anderen Seite den Tubus. Wer nicht regelmäßig intubiert (minimum 1x pro Woche), wird nur mit knapp 60%iger Wahrscheinlichkeit hier einen Tubus adäquat platzieren können. Nicht zu vergessen ist, dass die Rate an unerkannten ösophagealen Fehlintubationen auch heute noch in Europa bei knapp 7-9% (!!!) liegt. Ob wir nun also die Aspiration oder die unbemerkte Fehlintubation riskieren muss man tatsächlich in der Präklinik abwägen und hängt von den Umständen (z.B. Verletzungen des Mittelgesichts, enge Umgebung), der persönlichen Erfahrung und den vorhanden technischen Mitteln (z.B. Vorhandensein einer Kapnographie) ab.

Im vorliegenden Fall hat sich der Notarzt zunächst für den Transport in den RTW entschieden um dort unter idealen Verhältnissen eine Atemwegssicherung durchzuführen. Um für den Transport durch das Treppenhaus den Patienten abzuschirmen und die Myoklonien zu unterdrücken erfolgte durch den Notarzt die Applikation von 1mg Midazolam (Dormicum) i.v.. Noch bevor der Patient auf das Tragetuch umgelagert werden kann, öffnete er spontan die Augen und fragt wie er in sein Bett gekommen sei. Seine letzte Erinnerung sei die Feier mit seinen Freunden.

 

Und jetzt?

Bewusstloser Patient mit Aufklaren nach Midazolam-Gabe? Gibts so was? Ja, gibt es – beim Krampfanfall!

Lediglich 20% der Krampfanfälle treten als sogenannte generalisierte Krampfanfälle auf. Der überwiegende Teil beschränkt sich auf einzelne Hirnregionen und kann entweder gar nicht oder als fokaler Krampfanfall wahrgenommen werden. Und wie bei allen Krampfanfällen kann ein Durchbrechen des Anfalls mit Benzodiazepinen erfolgen. Hier eignen sich im Rettungsdienst besonders die kurzwirksamen Benzodiazepine, wie Midazolam.

„A doctor has to have a dirty mind“ – bedeutet: nur das glauben was man auch selbst gesehen hat! Natürlich kann ich als Rettungsdienst oder Notarzt versuchen einem Neurologen verständlich zu machen was ich da gerade gesehen habe, aber mal ehrlich: glaubt ihr alles was man euch erzählt?

Am besten ist es den Neurologen direkt neben sich stehen zu haben. Da das aber schlecht geht, muss ich zumindest dafür sorgen, dass der Neurologe möglichst bald die Chance hat mein Erlebtes nachzuvollziehen. Wenn ihr also an dieser Stelle ein Medikament verwendet, dass eine Halbwertszeit von 20-100 Stunden hat (Diazepam) und dessen Abbauprodukte ebenfalls sedierend wirken und eine Halbwertszeit von 36-200 Stunden haben, kann der Neurologe frühestens nächste Woche Dienstag nachvollziehen was ihr gesehen habt. Mit Midazolam (HWZ 1 Stunde) kann der Patient noch am selbten Tag untersucht werden. Darum lieber kurzwirksame Benzodiazepine verwenden – der Neurologe wird es euch danken…

 

Woran muss ich also bei einer Bewusstseinsstörung denken? Im englisch-sprachigen Raum gibt es die sogenannten AEIOU-TIPS, die sich mit etwas Fantasie auch auf deutsch übersetzten lassen:

  • A – Alkohol, Azidose
  • E – Endokrine Veränderungen (Blutzucker, Hyponatriämie)
  • I – Intoxikationen
  • O – Oxygen (Hypoxämie)
  • U – Urämie
  • T – Trauma
  • I – Infektion
  • P – Psychisch, Porphyrie
  • S – Stroke/Schlaganfall, Schock

 

Fazit:

Bei jeder Bewusstseinstrübung an AEIOUS-TIPS denken und versuchen so viele wie möglich auszuschließen. Wenn Benzodiazepine, dann am besten kurzwirksame…

 

Und zu guter letzt:

Der Patient wurde in der Neurologie vorgestellt. Nach Durchführung eines CT und eines EEG wurde bei dem Patienten eine primäre Epilepsie diagnostiziert.

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