Intensivmedizin Notfallmedizin

Kühlen oder nicht Kühlen, das ist hier die Frage…

Written by sb

Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest

N Engl J Med. 2013 Dec 5;369(23):2197-206.

Nun gut, ganz so plakativ darf man die Frage nicht stellen… oder vielleicht doch?

Da haben wir Jahrzehnte lang Patienten wiederbelebt und auf Intensivstationen gebracht ohne auch nur einen Gedanken an die therapeutische Hypothermie zu verschwenden. Und plötzlich ist alles anders – mit dem Morgen des 08. Oktober 2010 fangen wir auf einmal an die Post-Reanimations-Phase in eine moderne Eiszeit zu verwandeln? Desto früher, desto besser heißt es auf einmal… Egal wie, Hauptsache cool muss der Patient sein. Ob es die Pommes-Tüten aus dem Tiefkühlregal beim Discounter sind, Eisbeutel in den Achseln, intranasale Kühlkatheter, Kühldecken oder einfach nur kalte Infusionen, dem Erfindergeist sind keine Grenzen gesetzt.

 

Aber warum soll das überhaupt Sinn machen?

Die Idee dahinter ist eigentlich ganz einfach: Das Gehirn hat einen Bedarf an Sauerstoff und dieser ist von der Temperatur abhängig. Die Senkung der Temperatur um 1°C verringert den Bedarf an Sauerstoff um 6%. Wenn wir also die Temperatur von 37°C auf 33°C reduzieren, braucht das Gehirn nur noch 75% Sauerstoff. Gleichzeitig verringert die Kühlung das Entstehen von Radikalen, die zum Zelluntergang führen. Eigentlich eine gute Idee für einen Patienten, dessen Gehirn gerade mangelversorgt war und dessen Herzleistung nach einem Kreislaufstillstand gerade nicht mit der eines Triathleten zu vergleichen ist. Das schöne ist, dass es tatsächlich Menschen gibt, die sich mit dieser Frage wissenschaftlich auseinander gesetzt haben. 2002 erschienen eine randomisierte Studie und eine pseudorandomisierte Studie, die beide ein verbessertes neurologisches Outcome bei der Klinikentlassung  bei Patienten nach präklinischem Kreislaufstillstand infolge von Kammerflimmern zeigten. Und spätestens seit Erscheinen der ERC-Leitlinien 2010 hat in den Rettungsdiensten und auf den Intensivstationen ein Wettrüsten in Sachen Klimaabkühlung begonnen.

Das könnte auch alles so einfach sein, würde es nicht die Schweden geben. Damit meine ich nicht das globale Monopol auf Einrichtungsgegenstände mit dem Namen Billy und ständig neue IKEA-Filialen. Nein, die Schweden haben doch tatsächlich die Sinnhaftigkeit der therapeutischen Hypothermie in Frage gestellt und überlegt, ob es nicht einfach nur reicht in der Post-Reanimationsbehandlung Fieberspitzen zu vermeiden anstatt Patienten tief zu kühlen. Ihre Ergebnisse haben die Schweden unter Leitung von Niklas Nielsen im April 2014 im NEJM veröffentlicht. Dabei hat die Arbeitsgruppe zeigen können, dass es für das Outcome nach Reanimation keinen Unterschied macht, ob Patienten auf der Intensivstation auf 33°C oder 36°C gekühlt werden. Hinzu kommt, dass die Schweden insgesamt 473 Patienten in ihre Studie einschließen konnten. Das sind mehr als doppelt so viele wie in den beiden ursprünglichen Studien aus dem Jahr 2002 zusammen (77 und 136 Patienten). Warum aber haben die Schweden so unterschiedliche Ergebnisse? Ein großes Geheimnis mag tatsächlich in der Hilfsbereitschaft der Schweden selbst liegen. Nicht nur, dass in Schweden bei einem Kreislaufstillstand in ca. 70% der Fälle Ersthelfer mit Wiederbelebungsmaßnahmen beginnen (Deutschland schafft es da auf traurige 22% (wohlwollend nach oben aufgerundet)), sondern sie beginnen auch sofort. Gerade mal 90 Sekunden nach Eintreten des Kreislaufstillstandes wurde im Mittel bei den Untersuchten Patienten mit Reanimationsmaßnahmen begonnen. Oder anders: die Ischämiezeit und damit der zerebrale Schaden sind sehr gering. Nielsen und seine Kollegen konnten zeigen, dass in diesen Fällen eine Vermeidung von Fieberspitzen mit einer konsequenten Temperaturkontrolle das selbe Ergebnis wie die therapeutische Hypothermie erzielt.

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Fazit

Bei Patienten mit kurzer Ischämiezeit kann bereits das Vermeiden von Temperaturspitzen in der Post-Reanimationsbehandlung ausreichen um das neurologische Outcome zu verbessern. Da wir aber in den seltensten Fällen wissen wieviel Zeit zwischen Kreislaufstillstand und Beginn der CPR vergangen ist, sollten Patienten trotzdem weiterhin gekühlt werden. Besonders vor dem Hintergrund, dass keine der Methoden der anderen überlegen ist.

 

Ab wann macht Kühlen denn jetzt Sinn?

Auch dieser Frage wurde schon nachgegangen. Testori und seine Kollegen untersuchten insgesamt 598 Reanimationen mit anschließender therapeutischer Hypothermie bezüglich des Einflusses der „no-flow-Zeit“ auf das Outcome. Sie konnten zeigen, dass bereits Patienten mit einer no-flow-Zeit von 2 Minuten von der Hypothermie profitierten. Am größten war der therapeutische Effekt bei Patienten mit einer Zeit von mehr als 8 Minuten zwischen Kreislaufstillstand und Beginn der Reanimationsmaßnahmen.

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