Intensivmedizin

Maßnahmen gegen MRSA-Infektionen – Einfaches kann sehr schwer sein

Written by md

Horizontal Infection Control Strategy Decreases Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infection and Eliminates Bacteremia in a Surgical
ICU Without Active Surveillance

Crit Care Med 2014; 42:2151–2157

Fast schon ein Lebenswerk. Da werden tagtäglich tausende neu aufgenommener Patienten abgestrichen, Därme dekontaminiert, Waschungen vorgenommen (vertikale Infektionskontrolle) und wir scheinen mit dem Aufwand ganz erfolgreich zu sein. Und dann zeigen uns Maria Traa et al. aus der 10-Betten chirurgischen Intensiv aus dem Tufts Medical Center in Boston, dass es noch ganz anders geht.

Seit Juli 2009 sind in Deutschland MRSA-Isolate aus Blutkulturen und Liquor meldepflichtig. Seitdem nimmt die Anzahl der Isolate, auch pro Patiententag, in den nationalen und internationalen Surveillance-Systemen ab (Epidemiologisches Bulletin des RKI Mai 2013/Nr.21). Dies wird auf die intensiven Maßnahmen in der vertikalen Infektionskontrolle (Eindämmen und Eradizieren eines gefundenen Erregers) zurückgeführt, wofür in den vergangenen Jahren ein immenser Aufwand an Material und Methode betrieben wurde.

Dabei sind viele Entstehungs-, Ausbreitungs und Verbreitungswege noch gar nicht vollständig untersucht. Mehrfach wurde auf unterschiedliche Häufigkeiten von im Krankenhaus (hospital acquired MRSA – HA-MRSA) und in der „freien Wildbahn“ (communitiy acquired MRSA – CA-MRSA) Staph. aureus Subtypen hingewiesen. Besonders interessant ist eine Arbeit von Stegger et al., die die Herkunft des relativ häufigen und insbesondere auch gegenüber Tetracyklin und Fusidinsäure resistenten CC80 (clonal complex-80) MRSA mithilfe von Phylogenomik, „molecular clock analyses“ und epidemiologieschen Daten auf die Sub-Sahara-Zone zurück führen konnten. Gleichzeitig belegen sie seine Wanderschaft von dort bis nach Mittel-Europa ab 1990.

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Jenseits einer „Seek-and-destroy“ Mentalität der verikalen Abwehr, mit kostenträchtigen und teils ineffizienten Maßnahmen, werden parallel schon seit Jahren Methoden der horizontalen Infektionskontrolle propagiert (Edmond N Engl J Med 2013; 368:2314,  Huskins N Engl J Med 2011; 364:1407)  .

Ein ganzes Set davon haben die Kollginnen und Kollegen aus dem Tufts Medical Center um Maria Traa und Stanley Nasraway in den 7 Jahren zwischen 2005 und 2012 angewandt.

Ab 2005

  • 6 x tgl. 0,12% Chlorhexidine Mundwaschungen bei allen beatmeten Patienten
  • Ein Handhygieneprojekt mit Schulungen zur regelmäßigen Händedesinfektion vor und nach Patientenkontakt, incl einer anonymisierten Supervision mit monatlichem Reporting
  • Chlorhexidine getränkte „biopatch“ Verbände für ZVK.

Ab 2008 das CLABSI Programm (Central line-associated bloodstream infections). Dies ist ein von der amerikanischen Entsprechung des Robert-Koch Institutes (RKI), den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) vorgeschlagene Maßnahmen-Liste zur Verhinderung von Katheterinfektionen.

Kern ist ein Pflege-gesteuertes Time-out, in dem vor Katheter-Anlage und an den folgenden Tagen ein Set an Hygiene- und sonstigen Maßnahmen überprüft wird, hier ein Beispiel aus Mecklenburg-Vorpommern:

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Ab 2009 wurde das Programm zur Oral-Hygiene ausgeweitet und in 4 Stunden Rhythmen mit Waserstoffperoxide gereinigt, 2-mal täglich mit Chlorhexidine gespült und Absuagzahnbürsten verwendet.

Ab 2010 erfolgten tägliche Chlorhexidine Waschungen (hierbei werden vorteilhafter Weise nicht nur die Patienten sauber), ein Refresher zu Handhygiene, die Verwendung antimikrobiell beschichtete Katheter und die schrifliche Formulierung von Tageszielen, bei denen stets die Notwendigkeit eines zentralen Venenkatheters überprüft wurde.

 

Und das sind die Effekte:

 

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Diese 10 Betten Intensiv hat einen Intensivisten, einen erfahrenen und zwei in Ausbildung befindliche Assistenzärzte, Studenten und geplante 18-Stunden täglich Pflegezeit pro Patient.

Insebsondere die Maßnahmen, denen man ein hohes Potential andenken würde, speziell das CLABSI-Programm, besteht aus „nichts anderem“ als der Zusammenführung bekannten Wissens, der gegenseitige Kontrolle von Ärzten und Pflege nach einfachen Checklisten und das Einhalten  bekannter Standards.

Anstatt sich also auf ein „Arms Race“ einzulassen, sollten wir uns zunächst um die einfachen Dinge kümmern.

 

Fazit: Die Inzidenz von MRSA Infektionen wurde um ein fünftel gesenkt. Dies entspricht den Erfahrungen aus anderen Infektions-Präventionsstudien (z.B. Guerin et al. AJIC 2010).

Obschon MRSA keine höhere Virulenz aufweisen als MSSA, sind sie jedoch mit einer OR von 1,93 fast verdoppelten Mortalität vergesellschaftet (Cosgrove, Clin Infect Dis. (2003) 36 (1): 53).

 

Um es mit Daniel Marx von Faktor Mensch zu sagen:

Wenn jede Woche ein vollbesetzter Airbus abstürzen würde…

… würden Sie noch fliegen?

 

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